استبيان تسجيل الوصول Check-In Questionnaire Arabic

استبيان تسجيل الوصول
اسم المريض (Patient's Name)*

الاسم الأولاسم العائلة
تاريخ ميلاد المريض (Patient's DOB)*

MonthDayYear
التاريخ
اسم الشخص المرافق للمريض اليوم (name of the person escorting the patient today)*

الاسم الأولاسم العائلة
علاقة المرافق بالمريض (اختر كل ما ينطبق) (escort's relationship with the patient)*

زوج أو زوجة (husband or wife)الوالد البيولوجي (Biologic parent)الوالد بالتبني (Adopted parent)الوالد الحاضن (Custodial parent)نسبي (Relative)الوصي القانوني (Legal guardian)أخرى (Other)
يرجى التأكد من أنك ومرافقتك قد قرأتم وفهمتم تعليمات ما بعد التخدير (Please be sure that you and your escort have read and understood the post-anesthesia instructions):

https://www.hananesthesiology.com/_files/ugd/ef5de8_d996f7a573ce4a22827e620ef924a20b.pdf
يمكننا أن نرسل إليك نسخة من تعليمات ما بعد التخدير عبر البريد الإلكتروني إذا قمت بتحديد عنوان بريدك الإلكتروني أدناه (We can email you a copy of your post-anesthesia instructions if you indicate your email address below):
example@example.com
يرجى ملاحظة أن الطعام أو الشراب الموجود في المعدة أثناء التخدير يمكن أن يضر بسلامة المريض وحتى بحياته.

ملاحظة إلى ولي الأمر/الوصي على المريض القاصر:

إن صدقك وتعاونك أمر بالغ الأهمية لسلامة طفلك. يرجى التأكد من إبلاغنا إذا:

1) تناول طفلك (المريض) أي شيء عن غير قصد أو عن طريق الخطأ.

2) لم يكن طفلك (المريض) تحت مراقبة مباشرة من الوالد/الوصي (مثل حضور الحضانة أو المدرسة وما إلى ذلك)، يجب عليك إبلاغنا بذلك.
هل أكل المريض أو شرب أي شيء خلال الـ 12 ساعة الماضية (Did the patient eat or drink anything within the last 12 hours)*

نعم (Yes)لا أعرف (المريض طفل ولم تتم مراقبته بشكل صحيح) (I don't know - the patient is a child, and was not monitored properly)لا (No)
[مهم وحاسم] يرجى توضيح ما أكله أو شربه المريض، مع تحديد الأوقات [IMPORTANT AND CRITICAL] Please explain what the patient ate or drank, and specify the times*
يرجى التحقق من أي أعراض ظهرت على المريض خلال الأسبوعين الماضيين (Please check any symptoms the patient has had in the past 2 weeks)*

لا شيء (None)يسعل (Coughing)الازدحامات (Congestions)سيلان الأنف (Runny nose)حمى (Fever)توعك (Malaise)بارد بشكل غير عادي (Unusually cold)فقدان الذوق (Loss of taste)إلتهاب الحلق (Sore throat)أصيب بالبرد (Had the cold)أصيب بالأنفلونزا (Had the flu)كان مصابًا بكوفيد-19 (Had COVID)أخرى (Other)
هل تعرض أي من أفراد عائلة المريض لأية مضاعفات للتخدير؟ (Has any family members of the patient experienced any complications to anesthesia)?*

نعم (Yes)لا (No)
يرجى وصف الأشخاص الذين تعرضوا لمضاعفات في العائلة، وما هي المضاعفات. (Please describe who in the family experienced complications, and what the complications were).*
هل هناك احتمال أن تكون المريضة حامل؟ (Is there any possibility that the patient may be pregnant?)*

نعم (Yes)لا (No)غير قابل للتطبيق (Not Applicable)
من يكمل هذا النموذج؟ (Who is completing this form?)*

المريض ( نفسه ) . The patient (self)المرافقة المذكورة أعلاه (The escort indicated above)أخرى (Other)
إمضاء (Signature)*

Clear
أشهد أن البيانات المذكورة أعلاه صحيحة على حد علمي، وأن أي معلومات خاطئة أو إغفال أو تحريف قد تشكل مخاطر مميتة على المريض أثناء التخدير. (I attest that the above statements are true to the best of my knowledge, and that any false information, omissions, or misrepresentation may impose fatal risks to the patient during anesthesia.)
Should be Empty: