Questionário de Check-in em

Questionário de Check-in em - Português
Nome do Paciente*

Primeiro NomeSobrenome
Data de Nascimento*

MonthDayYear
Date
Nome da pessoa que acompanha o paciente hoje*

Primeiro NomeSobrenome
Relacionamento do acompanhante com o paciente (selecione todas as opções aplicáveis)*

CônjugePai biológicoPai adotivoRelativoGuardião legalOutro
Certifique-se de que você e seu acompanhante leram e compreenderam as instruções pós-anestésicas:

https://www.hananesthesiology.com/_files/ugd/ef5de8_2d6f02d97ba04cf8b1312ea39ad02df6.pdf
Certifique-se de que você e seu acompanhante leram e compreenderam as instruções pós-anestésicas:Poderemos lhe enviar por e-mail uma cópia de suas instruções pós-anestésicas se você indicar seu endereço de e-mail abaixo:
example@example.com
Observe que alimentos ou bebidas no estômago durante a anestesia podem ser prejudiciais à segurança do paciente e até mesmo à sua vida.

Nota para os pais/responsáveis do paciente menor:

Sua honestidade e cooperação são CRÍTICAS para a segurança do seu filho. Por favor, certifique-se de nos informar se:

1) Seu filho (paciente) inadvertidamente ou acidentalmente comeu ou bebeu alguma coisa.

2) Seu filho (paciente) não foi monitorado diretamente pelos pais/responsáveis (como frequentar creche, escola, etc.), você DEVE nos informar.
O paciente comeu ou bebeu alguma coisa nas últimas 12 horas*

SimNão sei (o paciente é criança e não foi acompanhado adequadamente)Não
[IMPORTANTE E CRÍTICO] Explique o que o paciente comeu ou bebeu e especifique os horários*
Por favor, verifique quaisquer sintomas que o paciente teve nas últimas 2 semanas*

NenhumTosseCongestãoNariz escorrendoFebreMal-estarCalafriosPerda do paladarDor de gargantaTeve o frioTive gripeTeve COVIDOutro
Algum familiar do paciente apresentou alguma complicação anestésica?*

SimNão
Por favor, descreva quem na família teve complicações e quais foram as complicações.*
Existe alguma possibilidade de a paciente estar grávida?*

SimNãoNot Não Aplicável
Quem está preenchendo este formulário?*

O paciente (eu)A acompanha indicada acimaOutro
Assinatura*

Clear
Atesto que as afirmações acima são verdadeiras, tanto quanto é do meu conhecimento, e que quaisquer informações falsas, omissões ou declarações falsas podem impor riscos fatais ao paciente durante a anestesia.
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