• Cuestionario de Check-In - Español

  • Fecha de nacimiento del paciente*
     - -
    2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
  • Relación del acompañante con el paciente (seleccione todas las que correspondan)*

  • Asegúrese de que usted y su acompañante hayan leído y comprendido las instrucciones posteriores a la anestesia:

    https://www.hananesthesiology.com/_files/ugd/ef5de8_e0ebb89c512e4354a986dcd2234e0ef2.pdf

  • Tenga en cuenta que la comida o bebida en el estómago durante la anestesia puede ser perjudicial para la seguridad del paciente e incluso para su vida.

     

    Nota para los padres/tutores del paciente menor:

    Su honestidad y cooperación son FUNDAMENTALES para la seguridad de su hijo. Asegúrese de informarnos si:

    1) Su hijo (paciente) ha comido o bebido algo de manera inadvertida o accidental.

    2) Su hijo (paciente) no estaba bajo la supervisión directa de sus padres o tutores (por ejemplo, si asistía a la guardería, la escuela, etc.). DEBE informarnos.

  • ¿El paciente comió o bebió algo en las últimas 12 horas?*
  • Por favor marque cualquier síntoma que el paciente haya tenido en las últimas 2 semanas*
  • ¿Algún familiar del paciente ha experimentado alguna complicación con la anestesia?*
  • ¿Existe alguna posibilidad de que la paciente pueda estar embarazada?*
  • ¿Quién está completando este formulario?*
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